診断書・証明書の手続きについてMedical certificate and certificate procedures

1. お申込み時: ● 各種診断書、証明書をご希望の方は、1F総合案内でお申し込み手続きをお願いいたします。
※ご入院中の場合に限り、各階病棟スタッフステーションでも承ります。
● 診断書や証明書は指定された書式が多くございますので、予め取り寄せてお申込み時にご持参ください。
● 当院所定の「診断書・証明書等申込書」に必要事項をご記入ください。
● お申込みの際、ご本人確認をいたします。ご本人様以外の方のお申込み時には委任状をお持ちください。
● 患者さま都合によるキャンセルはお受けできません。所定の料金をいただきます。
2. お受取り時: ● 受付の際にお渡した「診断書・証明書等申込書(引換え書)」を必ずご持参ください。
● 県外などの遠方の方は郵送による受け渡しを行っておりますので、お申込み時にご相談下さい。
3. 注意事項: ● 書類の完成までにおよそ 10 日から 14 日間のお時間を要します。
● ご本人確認が出来かねるため、原則、お電話でのお申込みはお受けしておりません。
● 未来日の証明はいたしかねます。そのため、ご希望の証明期間日以降のお渡しになります。入院中のお申込みの場合も退院日以降の記載となる書類もございます。
● 書類の内容により診察や検査等が必要な場合や、担当医の不在などの都合により更にお時間をいただく場合がございます。予めご了承ください。
● 年末年始や大型連休等の病院休診時は、通常よりお時間をいただきます。●

申込みと受渡しについて

	患者さまご本人	ご本人以外
日時	平日（月〜金）のみ 9時〜17時
場所	１F総合案内
申込み時の持参物	・各種診断書・診察券・マイナンバーカードなどの身分証	・各種診断書・診察券（患者さま）・マイナンバーカードなどの身分証（お申込み者）・委任状
受渡し時	・診断書・証明書等申込書（引換券）	・診断書・証明書等申込書（引換券）・マイナンバーカードなどの身分証（受取り者）

文書料金のご案内document fee

当院の文書料金は次の通りです。

（1通につき）

文書名	料金（税込）	備考
生命保険・損害保険会社提出用の各種証明書	7,700 円	*1
病院様式診断書	5,500 円
自賠責保険診断書・後遺障害診断書	5,500 円
自賠責保険請求用明細書	4,400 円
分娩予定証明書	3,300 円
おむつ使用証明書	1,100 円
医療費支払い証明書	1,100 円
特定医療費(指定難病)請求書	1,100 円
労災保険休業補償診断書	0 円
死亡診断書	4,400 円
傷病手当金医師意見書	100 点	*2
訪問看護指示書	350 点	*2
身体障害者手帳申請診断書(新規・更新)	5,500 円	*3
指定難病臨床調査個人票(新規・更新)	5,500 円	*3
小児慢性特定疾病医療意見書(新規・更新)	5,500 円	*3
肝炎受給者証交付申請書(新規・更新)	5,500 円	*3
自立支援医療(精神通院医療用)診断書(新規・更新)	5,500 円	*3
精神障害者保険福祉手帳用診断書(新規・更新)	5,500 円	*3
障害年金関係診断書(新規・更新)	5,500 円	*3
受診状況等証明書	5,500 円	*3
令和 7 年 1 月 1 日改定

＊1･･･複数医師の証明をご希望の場合は、主治医毎に書類が必要です。
＊2･･･健康保険証の負担割合に応じた料金をいただきます。
＊3･･･書類の作成にあたって診察が必要な場合があります。
※書類お申込み・受取りの際は、個人情報保護のため本人確認を行っております。
身分の証明ができるものをお持ちください。
※書類お申込時後に引換え書をお渡ししております。お受取りの際に必ずお持ちください。
※書類のお申込み後はキャンセルできかねます。

申請書のダウンロードはこちらから

・診断書・証明書等の申込書（引換え書）